いがらし矯正歯科クリニック 会員名 五十嵐 一吉 所在地 〒994-0047 山形県天童市駅西3-12-1 電話番号 023-654-8741 FAX番号 023-654-8738 ホームページURL 施設 矯正診断料算定施設 顎口腔機能診断施設 自立支援医療